Hvilken slags veterankøretøj er der sket skade på? Hvilken slags veterankøretøj er der sket skade på? Bil Motorcykel Campingvogn Knallert
Forsikringstageren
Navn
Adresse
Postnummer / by
Kundenummer / policenummer
Registreringsnummeret på kørertøjet
Email:
Telefonnummer
Skadesdato og skadessted:
Skades dato
Klokkeslæt ca
Hvor skete skaden:
Føreren
Førers navn
Adresse
Postnummer / by
CPR-nummer
Gyldigt førerbevis Gyldigt førerbevis Ja Nej
Er der momsfradrag på reparationen Er der momsfradrag på reparationen Ja Nej
Er du medlem af Falck eller lign.? Er du medlem af Falck eller lign.? Ja Nej
I hvilken egenskab kørte føreren bilen I hvilken egenskab kørte føreren bilen Ejer Lejer Fast bruger Reparatør Ansat Låner Andet
Modpart
Anfør følgende oplysninger om modparten:
Navn
Adresse
Postnummer / by
Registreringsnummer på modpartens køretøj
Modpartens forsikringsselskab
Modpartens policenummer
Beskrivelse af skaden
Skadesårsagen bedes beskrevet med en klar beskrivelse af de omstændigheder, der fremkaldte skaden
Kørte (kom) du eller modparten :
På afmærket hovedvej? På afmærket hovedvej? Dig selv Modparten
Fra ved med hajtænder? Fra ved med hajtænder? Dig selv Modparten
Over fortov fra sidevej? Over fortov fra sidevej? Dig selv Modparten
Fra markvej, ejendom eller privat grund? Fra markvej, ejendom eller privat grund? Dig selv Modparten
Hvorfra kom modparten? Hvorfra kom modparten? Venstre side Højre side Forfra Bagfra
Din hastighed opgivet i km/t
Hvordan var vejret?
Hvordan var føret?
Hvordan var din lygteføring? Hvordan var din lygteføring? INGEN Positionslys Nærlys Fjernlys
Politirapport - hvis ja, oplyst station Politirapport - hvis ja, oplyst station Ja Nej
Spiritusstest? Spiritusstest? Ja Nej
Er der vidner? Er der vidner? Ja Nej
Oplysninger om evt. vidne
hvem er efter din mening helt eller delvist ansvarlig for skaden, og hvorfor?
Skadeopgørelse
Tingskade
Beskrivelse af skade på eget køretøj:
Hvori består skaden på modpartens/andres ting?
Personskade
Er der sket personskade? Er der sket personskade? Ja Nej
I tilfælde af personskade, beskriv da i hvilket køretøj, hvem personskaden er overgået, og hvilken skade der er tale om
Krav
Er der på nuværende tidspunkt rejst krav? Er der på nuværende tidspunkt rejst krav? Ja Nej
Fra hvem er der rejst krav?
Skadede genstande må ikke repareres før selskabet har haft lejlighed til at foretage besigtigelse eller afslutte sagen. Har du spørgsmål vedr. sagsforløbet skal du rette henvendelse til Thisted Forsikring g/s
Trelde Næsvej 227 C